Ein krebskranker Teenager hat in den 90er-Jahren sein Sperma eingefroren. Aber jetzt ist es verschwunden

Ein Mann, der als Teenager eine Spermaprobe eingefroren hatte, als bei ihm Krebs diagnostiziert wurde, erfuhr erst, dass sie verloren gegangen war, als er und seine Partnerin Jahrzehnte später mit der IVF begannen – als er keine Spermien mehr hatte.

In einem am Montag veröffentlichten Bericht stellte die stellvertretende Kommissarin für Gesundheit und Behinderung, Dr. Vanessa Caldwell, fest, dass Fertility Associates – der größte Anbieter von Fruchtbarkeitsdienstleistungen im Land – gegen den Patientenrechtskodex verstoßen hat, weil es in diesem Fall versäumt hat, Dienstleistungen mit angemessener Sorgfalt und Fachkompetenz zu erbringen.

Dem Mann (Herr A) wurde 1995 eine Probe seines Spermas eingelagert, bevor er sich einer Chemotherapie unterzog – das Lager wurde später von Fertility Associates gekauft.

Fertility Associates verfügt über 22 Kliniken in ganz Aotearoa und bietet IVF, Spender-/Ersatzfruchtbarkeitsverfahren und Kryokonservierung von Eizellen und Spermien an. befruchtete Embryonen und menschliches Gewebe (wie Eierstock- oder Hodengewebe).

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Die Spermienproben werden in dünnen, an beiden Enden versiegelten Plastikstrohhalmen aufbewahrt und in einen Plastikbehälter namens „Becher“ gegeben. Anschließend werden zwischen 20 und 30 Kelche in einem zylindrischen Metallkanister aufbewahrt. Kanister werden in einer „Bank“ gelagert, die mit flüssigem Stickstoff gefüllt ist.

Die Probe von Herrn A wurde auf 15 Strohhalme aufgeteilt, die im selben Becher aufbewahrt wurden.

Während Spermien in flüssigem Stickstoff unbegrenzt gelagert werden können, sieht das neuseeländische Human Assisted Reproduktion Technology Act (2004) eine Lagerbeschränkung von 10 Jahren vor.

Alles darüber hinaus bedarf eines besonderen Antrags – dem Herrn A. stattgegeben wurde.

Im April 2018 begannen Herr A (damals in den Vierzigern) und seine Partnerin, Frau A, mit dem IVF-Prozess; mit der Absicht, sein gespeichertes Sperma zu verwenden.

Am 25. Mai 2018, nach Abschluss ihres ersten IVF-Zyklus, unterzog sich Frau A einem Eingriff zur Entnahme ihrer Eizellen.

Der nächste Schritt bestand darin, die Spermaproben von Herrn A aus dem Lager zu holen, damit sie aufgetaut und zur Befruchtung der Eizellen von Frau A verwendet werden konnten.

Doch die Klinik sei „nicht in der Lage, seine Proben zu lokalisieren“.

In der nächsten Woche (zwischen dem 25. Mai und dem 2. Juni) wurde eine vollständige Durchsuchung aller Banken in der Klinik durchgeführt – wobei bestätigt wurde, dass die Proben „nicht mehr im Lager“ waren.

Am 2. Juni teilte Fertility Associates Herrn A mit, dass die Klinik seine Spermienproben verloren hatte, und erläuterte seine Optionen: einschließlich der Verwendung von Spendersamen mit den Eizellen von Frau A oder einer Hodenbiopsie, um zu überprüfen, ob noch lebensfähige Spermien übrig waren.

Das Paar lehnte die Verwendung von Spendersamen ab. Bei einer Biopsie im Oktober wurden keine verwertbaren Spermien gefunden.

Die interne Untersuchung von Fertility Associates ergab, dass sich die Spermienproben von Herrn A. zum letzten Mal bekanntermaßen in ihrem Besitz befanden, und zwar sieben Jahre zuvor, im Jahr 2011.

Nach Abwägung möglicher Gründe für den Verlust kam man zu dem Schluss, dass die Proben höchstwahrscheinlich verloren gegangen waren, weil sich die Mitarbeiter nicht an die Richtlinien gehalten und keine Bestandsprüfung durchgeführt hatten, als die Lagerbank, in der sich die Proben befanden, stillgelegt wurde.

Caldwell fand nicht genügend Informationen, um eine Schlussfolgerung über die wahrscheinlichste Ursache des Probenverlusts zu ziehen.

Sie räumte ein, dass die Richtlinien von Fertility Associates „möglicherweise angemessen waren, aber Mängel in den Aufzeichnungs- und Prüfsystemen aufzeigten, die bei der Identifizierung des Grunds für den Verlust der Proben hätten helfen können“.

Caldwell stellte fest, dass Fertility Associates nicht in der Lage war, zu ermitteln, welche Mitarbeiter beteiligt waren, welche Schritte unternommen wurden, um sicherzustellen, dass sie über die erforderlichen Fähigkeiten und Schulungen verfügten, und wie die Richtlinie überwacht wurde.

„Obwohl es sich um ein seltenes Ereignis handelte, handelte es sich um eine minderwertige Versorgung mit verheerenden Folgen für Herrn A und Frau A“ – was durch die „Unfähigkeit von Fertility Associates, genau zu identifizieren, wie oder wann der Fehler auftrat“, noch verschärft wurde, sagte sie.

„Fertility Associates hat die Verantwortung, die sichere Lagerung der in seinem Besitz befindlichen Proben sicherzustellen und über robuste Systeme zu verfügen, um Verluste zu verhindern.“

Seit der Beschwerde hatte sich Fertility Associates bei dem Mann und seiner Partnerin entschuldigt.

In dem Bericht wurde außerdem darauf hingewiesen, dass Fertility Associates sich an einem „Wiederherstellungsprozess und einer finanziellen Einigung“ mit Herrn A beteiligt habe, „um seinen Verlust auszugleichen“; und nahm als Reaktion darauf Änderungen an seinen Richtlinien und Prozessen vor.

Dazu gehörte unter bestimmten Umständen die Aufteilung von Patientenproben zur Erhaltung der Fruchtbarkeit auf mehrere Standorte; Einführung einer neuen Richtlinie, die vorschreibt, dass Dokumente im Zusammenhang mit der Pensionierung einer Bank sieben Jahre lang aufbewahrt werden müssen; und Änderung seiner Richtlinien, um unter anderem zu verlangen, dass ein Vorfallbericht erstellt wird, wenn sich eine Probe nicht am aufgezeichneten Ort befindet.